Geschlechtsspezifischer Unterschied der Spondylitis ankylosans bei Männern und Frauen
Verlauf
Der Verlauf des Morbus Bechterew bei weiblichen Patienten ist – verglichen mit männlichen Betroffenen – keineswegs als „milder“ zu bezeichnen, er verläuft im Durchschnitt aber etwas anders als beim Mann. Das heißt, wir finden „gender“-spezifische Unterschiede, wobei die Ursachen für diese Unterschiede im Einzelnen noch weitgehend unklar sind.
Diagnosestellung
Vom Auftreten der ersten krankheitstypischen Symptome bis zur Diagnosestellung vergehen noch durchschnittlich 5-7 Jahre, bei Frauen dauert es mindestens noch 2 Jahre länger. Diesen Nachteil in der Diagnoseverzögerung erklärt man sich auf unterschiedliche Weise. Oft wird einfach nicht an Morbus Bechterew gedacht. Kreuz- oder Rückenschmerzen werden von den Frauen selbst und von ihren Behandlern oft nicht rheumatologisch interpretiert. Betroffene Frauen schildern, empfinden und bewerten ihre Beschwerden durchaus auch anders als Männer. Darüber hinaus gibt es Besonderheiten im Verlauf der Krankheit. Die ersten und/oder die dominierenden Symptome sind bei Frauen häufiger die peripheren Gelenke, was zur Erstdiagnose einer rheumatoiden Arthritis (klassisches Gelenkrheuma) verleitet. Auch die Sehnenansätze sind bei Frauen zu Beginn häufiger – und anders über den Körper verteilt – befallen, was zur Erstdiagnose eines Fibromyalgie-Syndroms (nichtentzündliches „Weichteilrheuma“) verleitet.
Bei Frauen sind die derzeit noch gültigen Kriterien für die Diagnosestellung eines Morbus Bechterew (modifizierte New-York-Kriterien von 1984) meist erst später erfüllt als bei Männern, da sich die im Röntgenbild sichtbaren „beweisenden“ Veränderungen bei Frauen oft erst später ausprägen. Die inzwischen von der ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) erstellten Kriterien zur Feststellung einer axialen nichtröntgenologischen, d.h. (noch) nicht im Röntgen sichtbaren Spondyloarthritis sind in diesem Sinne deutlich hilfreicher. Das neue Verständnis des Morbus Bechterew als die quasi im Röntgen bildhaft gewordene Form einer axialen Spondyloarthritis wird der früheren Diagnose insgesamt und ganz besonders beim weiblichen Geschlecht dienlich sein.
Die Verkürzung der Dauer bis zur richtigen Diagnose ist von eminenter Wichtigkeit. Je mehr Zeit bis zur richtigen Diagnose und damit zur spezifischen Therapie vergeht, umso höher ist das Risiko der Entwicklung eines chronischen und sozusagen verselbständigten Schmerzes – neben der ständigen Verunsicherung der Betroffenen und der Auseinandersetzung mit immer wieder wechselnden therapeutischen Ansätzen, die teils auch in therapeutischem Nihilismus enden. Nach z. T. jahrzehntelangem „Simulantendasein“ bedeutet die Diagnosestellung Morbus Bechterew für solche Betroffenen häufig eine Erleichterung.
Besonderheiten im Befallsmuster
Auch im Befallsmuster gibt es geschlechtsspezifische Unterschiede: Die Halswirbelsäule wird bei Frauen früher und häufiger entzündlich befallen als bei Männern. Frauen haben außerdem häufiger Gelenkentzündungen außerhalb der Körperachse. Auch Entzündungen der Sehnenansätze (Enthesitiden) und der Schleimbeutel (Bursitiden) kommen bei Frauen häufiger vor. Das gleichzeitige Vorhandensein einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung (Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) wird ebenfalls bei Frauen häufiger als bei Männern beobachtet.
Beweglichkeit
Frauen mit Morbus Bechterew bleiben häufig über einen längeren Zeitraum besser beweglich und aufrechter. Auch nach längerem Krankheitsverlauf und bei teilversteifter Wirbelsäule finden sich noch normal bewegliche bis hypermobile und sogar instabile Wirbelsäulensegmente. Überbewegliche Segmente können erhebliche Schmerzen verursachen, nicht zuletzt durch die Neigung zu sogenannten Blockierungen.
Schmerz
Trotz des im Mittel langsameren Fortschreitens der Versteifung ist die Schmerzbelastung bei Frauen mindestens gleich hoch wie bei Männern. Nach längerer Krankheitsdauer (>40 Jahre) leiden Frauen sogar im Mittel deutlich stärker an Schmerzen, was sich auch am steigenden Schmerzmittelgebrauch bemerkbar macht. Auch die Morgensteifigkeit der Wirbelsäule im tiefen Kreuz ist beim weiblichen Geschlecht ausgeprägter und länger anhaltend. Außerdem leiden Frauen viel häufiger und intensiver an Entzündungen der peripheren Gelenke und Sehnenansätze.
Schwangerschaft und Stillzeit
Die meisten der Betroffenen können eine erfolgreiche Schwangerschaft erleben und die überwiegende Zahl der Kinder kommt gesund zur Welt. Die Planung einer Schwangerschaft sollte in einen Zeitraum gelegt werden, in eine möglichst inaktiven Erkrankungsphase vorliegt. Dabei sollte geklärt werden, ob die momentane Behandlung in der Form weiter gegeben werden kann oder ob eine Umstellung oder Anpassung notwendig ist. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Rheumatologe und Frauenarzt elementar.
Bei einer Studie von 67 Schwangeren mit Morbus Bechterew hat sich der Krankheitsverlauf bei 25% in der Schwangerschaft verschlechtert, bei 25% verbessert. 50% wiesen keine Veränderung ihrer Krankheitsaktivität auf. Besonders in den ersten 6 Schwangerschaftsmonaten war die Erkrankung aufgrund von Rückenschmerzen und Steifigkeit oft therapiebedürftig. Eine Verschlechterung um die 20. Schwangerschaftswoche mit zunehmenden Rückenbeschwerden oder auch Schmerzen an Sehnenansatzstellen ist typisch. Im letzten Schwangerschaftsdrittel nehmen die Beschwerden dagegen eher ab. In der Regel kehrt die Krankheitsaktivität im Laufe des Jahres nach der Entbindung auf den Stand von vor der Schwangerschaft zurück.
Schübe mit peripheren Gelenkschwellungen oder eine Iridozyklitis (Augenentzündung) sind nach der Entbindung 1,5 bis 3 mal häufiger als während der Schwangerschaft.
Bei Morbus-Bechterew-Patientinnen gibt es nicht mehr Schwangerschaftskomplikationen als bei gesunden Frauen. Die Häufigkeit von Kaiserschnitten liegt zwischen 11% und 58%. Die Hälfte davon ist durch den Morbus Bechterew bedingt. Sofern kein Missverhältnis zwischen Größe des Kindes und des mütterlichen Beckens vorliegt, kann die Entbindung auf normalem Wege erfolgen, auch bei einer Versteifung der Kreuzdarmbeingelenke oder bei Hüftgelenkprothesen (mit normaler Beweglichkeit). Auch eine Epiduralanästhesie (Injektion eines Narkosemittels durch einen Zwischenraum in der Lendenwirbelsäule in die Nähe des Rückenmarks) ist in der Regel möglich, da bei jungen Patientinnen meist keine ausgedehnten Ankylosierungen (knöcherne Versteifungen) der Wirbelsäule vorliegen.
Vor einer geplanten Schwangerschaft empfehlen manche Verfasser die Anfertigung einer Röntgenaufnahme des Beckens und der Lendenwirbelsäule, um evtl. aufgrund der Kenntnis der strukturellen Verhältnisse die im Rahmen der Geburt notwendigen Entscheidungen zu erleichtern.
Hinsichtlich des Stillens besteht – bei Wahrung einer rückengerechten Haltung und Abgleich der Medikation – kein Anlass für eine Zurückhaltung aufgrund der Erkrankung. Die Dauer des Stillens hat keinen Einfluss auf die Krankheitsaktivität.
Medikamente während Schwangerschaft und Stillzeit
Die Erkenntnisse über die Wirkung der Medikamente während Schwangerschaft und Stillzeit stützen sich hauptsächlich auf Erfahrungswerte und Tierversuche. Einige Präparate dürfen in dieser Zeit auf keinen Fall eingenommen werden, andere wiederum nur bis zu einem bestimmten Zeitpunkt. Als unbedenklich gelten entzündungshemmende Arzneimittel (NSAR) und reine Schmerzmittel, sofern sie nur kurzzeitig wirken. Am wichtigsten ist die genaue Beratung durch den Rheumatologen.
Quelle: gekürzte patientengemäße Überarbeitung von Frau Dr. Gudrun Lind-Albrecht eines in der Zeitschrift Manuelle Medizin Band 51 (2013) S. 35-38 erschienenen Artikels
Kapitel über Schwangerschaft stammt aus einem Bericht aus dem Morbus Bechterew Journal von Frau Dr. med. Rebecca Fischer-Betz, Universität Düsseldorf